医疗纠纷协议书（精选22篇）

医疗纠纷协议书（精选22篇）

在日新月异的现代社会中，协议的使用成为日常生活的常态，签订了协议就有了法律依靠。到底应如何拟定协议呢？以下是小编为大家整理的医疗纠纷协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗纠纷协议书 1

甲方：______医院

乙方：______

鉴于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的’原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市____年度职工平均工资：______元。

某市____年度城镇居民平均生活费：______元。

某市城镇居民最低生活保障金：______元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：______医院

乙方：

代表：

日期：

日期：

医疗纠纷协议书 2

甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______

乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________

委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的.。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

医疗纠纷协议书 3

甲方：

乙方：

_______________年_______________月_______________日，双方发生纠纷，致使_______________受伤。

根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成以下协议：

一、_______________同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______________元（大写：_______________元整）给_______________。

二、今后出现其他问题，双方不在承担相应的’责任。

三、赔偿后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______________年_______________月_______________日

医疗纠纷协议书 4

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：________

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方（或授权代理人）：__________

日期：__________

日期：__________

医疗纠纷协议书 5

甲方：_____

乙方：_____

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的`医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____元。

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

日期：______________日期：______________

医疗纠纷协议书 6

甲方：

乙方：

患者____，__性，____岁，于________年__月__日因”______”来甲方处____科就诊。

乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于______不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

1、甲方给予乙方经济补助人民币____元(￥______元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协

议，取代以前双方所有的’往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签盖章之日起生效。

甲方：____________医院(盖章)

乙方：

授权代表(签)：

法定代理人(签并捺手印)：

________年__月__日

医疗纠纷协议书 7

甲方：

乙方：

乙方__之妻__于__年__月__日因患“____________、______”等病在__县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至__市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住__县医院。由于病情危重，抢救无效于__年__月__日死亡。死者丈夫__及众亲属以__死亡系__县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月3日上午，__等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

4月日下午，县委书记__召集县委常委、政法委书记__，县委常委、宣传部长__，县法院院长__，县检察院检察长__，县公安局局长__以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘__等人。经__主持的信访联席会议决定：鉴于刘__家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同__镇人民政府一次性为刘__解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理______因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元；免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助______元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将______尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认______的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就______死亡事宜追究甲方医院及当事人的’一切责任。

5、甲方协调__镇政府给予乙方______及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘__办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、__镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字盖章）：

代表人：

乙方（签字）：

参与部门单位代表（签字）：

乙方亲属（签字）：

______年____月____日

医疗纠纷协议书 8

甲方：______________(法定代表人：______________，职务：______________)

乙方：______________(住址：______________，身份证号：______________)

鉴于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后，向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的`责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为，否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

__________年___月___日

医疗纠纷协议书 9

甲方（医疗机构）：_______________

乙方（患方）：_______________

甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第1条患者基本情况

姓名：_______________。

住址：_______________。

身份证号：_______________。

电话：_______________。

目前伤情：_______________。

治疗情况：_______________。

第2条赔偿方案

2.1甲方一次性支付乙方人民币（大写_________）（￥___元），该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。

2.2付款时间为本协议签订之日起日内。

2.3乙方指定收款账号：_______________。

开户行：_______________。

户名：_______________。

第3条确认

3.1乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为（包括甲方在治疗过程中可能的失误），对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

3.2在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的`所有事情即告终结。

3.3乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

3.4无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化，均不影响本协议的履行。

第4条违约责任

4.1如乙方违反本协议约定，再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

4.2上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方（盖章）：_______________

法定代表人或授权代表（签字）：_______________

乙方（签字）：_______________

家属签字：_______________

签署时间：___年___月___日

医疗纠纷协议书 10

甲方：

法定代表人：

乙方：

住所地：

法定代表人：

丙方(保证人)：

甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由____市中级人民法院受理，现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如下协议，以资遵守：

一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金__万元和利息、追偿费用等合计____万元;鉴于该金额中的利息仅计算至____年8月7日，之后仍以原定月利率18%计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下：

1.乙方于________年________月________日前，向甲方支付__万元，甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

2.乙方于________年________月________日前向甲方支付__万元，甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的’其他银行账户。

3.乙方于____年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项，甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

4.乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限均已届满外，乙方还应支付违约金50万元。

二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

四、本案案件受理费__元、诉讼保全费__元由甲乙双方平均分担。

五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，自首期__万元还款到甲方账户之日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

丙方：

签署日期：

医疗纠纷协议书 11

甲方：_________________

乙方：_________________（患者或其家属）

鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决。故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法。

合同甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：_________________

交通费：_________________

住院伙食补助费：_________________

残疾赔偿金：_________________

死亡赔偿金：_________________

后续治疗费：_________________

残疾辅助器具费：_________________

精神损害赔偿金：_________________

其他：____________

第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的’款项。

第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

______年______月______日

医疗纠纷协议书 12

甲方：________________________

代理人：__________，_____________律师事务所律师

乙方：__________公司_____________支公司甲方诉乙方机动__________合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动__________定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的_________%，同时因甲方投保_____系第二次出险，也须加扣相应金额的._________%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(_____理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条

有关甲方出险_____的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第三条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方：______________________乙方：_______公司______支公司

代理人：_____________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

医疗纠纷协议书 13

甲方：北京市______医院

乙方：______

鉴于患者______曾于______年__月×日至______年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的原因发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。

第一条根据权威部门提供的`数据，本协议相关数据如下：

某市二○一三年度职工平均工资：____元。

某市二○一三年度城镇居民平均生活费：____元。

某市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京______医院(盖章)乙方身份证号：

甲方代表签字：乙方签字：

日期：日期：

医疗纠纷协议书 14

甲方:______地址:______邮政编码:______

乙方:______性别:______年龄:______联系电话:______

与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码:______)

于______至______因诊治，在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)

2、(患者的现状)

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6、补偿数额和给付方式:甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

7、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

8、违约责任:本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的’格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方/甲方委托代理人:______身份证号:______

乙方/乙方委托代理人:______身份证号:______

甲方身份证复印件粘贴处:______

乙方身份证复印件粘贴处:______

甲方:______(盖章)乙方签字:______(手印)

见证人:______(签字)

______年______月______日

医疗纠纷协议书 15

甲方：_______________医院乙方（患方）：____________患者基本情况：

姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的.尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日

医疗纠纷协议书 16

医院名称：_______医院（甲方），医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：乙方代理人：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥_____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的.全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：医院签章：

乙方签字：乙方代理签字：

签注日期：_________年____月____日

医疗纠纷协议书 17

甲方（医疗机构）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性别____；

身份证号：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的’所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人（签章）：________

乙方代表人（签章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

医疗纠纷协议书 18

甲方：______

乙方：______，

________年____月____日，乙方在雇主甲方承包的____市一工地内受伤，导致其左足跖跗关节脱位，左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果，现经________律师事务所______律师的调解，甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

1、 赔偿金额：

乙方住院期间，医疗费及二次手术费已由甲方支付，并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计____________元(______元整)。

2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

3、付款期限：

于该协议签订当日一次性付清。

4、甲方按本协议赔付过乙方后，乙方自愿放弃对该损害所享有的.仲裁、诉讼的权利。

5、本协议一式两份，自双方签字后生效。

甲方：______

乙方：______

________年____月____日

医疗纠纷协议书 19

甲方：

乙方：

事件经过：

______与______系同学。______年 ____月____日活动课期间，______、______与老师打羽毛球时，______的羽毛球拍与______面部发生碰撞，导致______两颗门牙受伤（具体伤情见______年____月____日的.医院门诊病历说明）。现______与______的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。

协商结果：

一、乙方向甲方支付赔偿款共计____万元整（小写____元）。本协议签订之日乙方支付甲方____万元，______年______月______日前乙方支付甲方壹万元，______年______月______日前乙方支付甲方壹万元。

二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。

三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。

五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、本条款以下无正文。

甲方：

乙方：

法定代理人：

法定代理人：

签订日期：

签订日期：

医疗纠纷协议书 20

甲方：___________公司

乙方：___________镇江市第一人民医院新区分院

甲方为保证员工身体健康、生命安全，并做好突发事件的医疗保障工作；乙方作为一所二级综合性医院，设备先进、服务周到

为解除企业的医疗后顾之忧，竭诚提供医疗绿色通道优质服务，甲乙双方经友好协商，达成相关协议如下：

第一条：医疗绿色通道主要包括：

1、甲方员工所发生的工伤事件

2、甲方员工医疗就诊

3、甲方员工体检（招工体检和年度健康体检）

第二条：乙方承诺

1、急诊：由急诊中心承担，保证在接到甲方急诊任务后5—10分钟内急救队伍全部集中到位，全程实现迅捷优质的医疗服务。

（急诊科24小时电话：______）

2、门诊：由专家门诊、普通门诊承担，事先联系、优先诊疗。根据病情安排相关治疗（包括住院）。

3、对高层管理人员就诊，将有专人陪同，提供“优质、高效”医疗服务。（客户服务中心：______）

4、组织、安排甲方员工的入职体检和年度健康体检。

5、对住院人员所发生的相关门诊费用可转入住院费用。对所发生的医疗费用实行先记帐、后结算方式。

6、按甲方需要不定期对甲方员工进行医疗急救和健康保健知识宣教。

第三条：甲方承诺

1、工伤事件、员工就医及体检委托乙方办理。

2、甲方与乙方配合，为医疗绿色通道协助做好联系、登记、结算等工作。

第四条：费用结算乙方做好医疗绿色通道甲方病员的费用明细帐目登记、统计，由甲方与乙方进行费用结算，如有保险赔付的’费用由乙方及时结算开单。

第五条：组织领导双方成立医疗绿色通道领导小组，及时沟通解决双方合作的有关事宜。

第六条：合约期限甲、乙双方合作期限两年，如双方无异议，协议继续有效，也可以根据形势的发展对协议进行修改或补充。

本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份。

甲方：___________公司

乙方：___________

代表签章： ___________

代表签章___________

电话： ___________

电话：___________

盖章处：___________

盖章处：___________

日期：___________

日期：___________

医疗纠纷协议书 21

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的’指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日。

医疗纠纷协议书 22

甲方：

乙方：

为了促进医疗事业的发展，更好的为社会服务，经过甲乙双方协商，由乙方在甲方投资进行诊疗技术合作。双方本着“友好合作、互惠互利”的原则，达成如下协议：

一、本医疗业务实行独立核算，自负盈亏的经营方式

甲方负责行政领导与业务指导，乙方负责设备投资与技术引进和经营管理。

二、甲方义务：

1、提供一楼门面一间、二楼一间、三楼三间共五间供乙方使用，其中二楼一间共用作为输液观察室。

2、甲方协助乙方办理卫生、工商广告手续及各有关部门事务，所需费用由乙方承担。

3、甲方为乙方开展医疗业务提供方便，甲方同意在与乙方合作期间，相同的业务只供乙方开展，甲方不得开展本业务，同时乙方也不得超范围营业，否则甲方有权干涉并终止协议;合作期间，甲乙双方不得无故干扰对方的医疗秩序和工作环境，否则将承担由此带来的损失和后果。情节严重的交由公安机关依法处理。

三、乙方义务：

1、本技术合作项目所有投资费用以及工作场所装修费用均由乙方自筹;合作场所的水、电费用以及因乙方开展业务所产生的费用均由乙方负责，与甲方无关。

2、乙方负责采购该业务所需诊疗仪器设备、药品、试剂以及医疗技术人员的引进，对外宣传与广告等费用均由乙方承担。

3、乙方的医疗业务开展必须服从甲方的有关管理规定，并在甲方指导下开展工作。乙方所采购的药品、试剂等设备、物资必须符合国家规定的相关标准，并按国家规定合理收费。如乙方违规受到主管部门处罚均由乙方负全责，甲方概不负责。

4、乙方聘请的人员必须提供国家卫生主管部门承认的.行业资格证书，并报甲方查验备案，经查验合格后才可上岗执业，所聘人员必须具备有丰富的临床经验和抢救急、重症病人的临床应急处理能力。

5、乙方在开展业务过程中，必须严格遵守诊疗常规，确保医疗质量和医疗安全，乙方接诊的病人，由乙方承担一切风险，与甲方无关。在合作期内因乙方原因发生医疗纠纷或医疗事故，由乙方负责，甲方协助处理，一切费用由乙方负责。

6、乙方在开展业务时，必须严格遵守国家相关法律法规和计划生育的法规政策，否则由此而造成的后果由乙方自行负责，与甲方无关。

四、投资期限、收益、风险与利润分成：

1、期限：___年____月____日至___年____月____日，共___年。合同期满后经甲乙双方协商可续签。

2、经甲乙双方协商，乙方每年向甲方交纳管理费(大写)____(￥______)管理费按月(____)交纳，在每月15日之前交清当月管理费用，否则甲方有权终止协议，一切后果乙方自负。

3、乙方首付转让费陆万元，协仪合作六年，每年____，一次性付给转让方，同时把转让方的租房押金条交给甲方。合作的第一年(___年____月____日至___年____月____日)乙方以转让费相抵免交甲方的管理费，第二年(_____________)开始按月交纳甲方管理费。乙方正式营业后如因甲方自身因素(站员内部矛盾)造成乙方不能正常营业而终止协议，按已合作的时间计算补偿乙方损失，方案如下：未满一年以月计算(12月x5000元)，超过一个月未满二个月以二个月计算，超过二个月未满三个月以三个月计算，以此类推，按月管理费(_________)补偿折扣给乙方。若合作超过一年未满二年的以二年计算，超过二年未满三年以三年计算，以此类推，甲方按每年一万折扣补偿给乙方。

4、在合作期间，由于乙方自身因素，而导致协议终止，甲方不承担任何责任。

5、本协议终止后，甲方不承担乙方所有的投资费用以及门面装修费用。

6、本技术合作业务，甲方不承担任何风险，盈亏由乙方负责，甲方概不负责。合同期满(续签除外)或因乙方自身因素而导致不能正常营业，则乙方必须无条件搬出甲方的工作场所，甲方不承担其任何损失和费用。

五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方代表签字后生效。

甲方代表签字(盖章)：

_________年____月____日

乙方代表签字(盖章)：

_________年____月____日