真寒假热 “真寒假热”你知道多少

真寒假热的产生机理是阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮越于上或格越于外,亦称“戴阳证”、“阴盛格阳证”。其临床表现既有四肢厥冷,下利清谷、小便清长,舌淡苔白等一派真寒之象,又有面赤、身热、口渴,脉大的热象,但面虽赤,仅颧红如妆,时隐时现,口虽渴

真寒假热 “真寒假热”你知道多少

真寒假热的产生机理是阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮越于上或格越于外,亦称“戴阳证”、“阴盛格阳证”。其临床表现既有四肢厥冷,下利清谷、小便清长,舌淡苔白等一派真寒之象,又有面赤、身热、口渴,脉大的热象,但面虽赤,仅颧红如妆,时隐时现,口虽渴(真寒象,津液未伤)但不欲饮或不多饮或喜热饮,与热证之渴喜冷饮不同,脉虽浮大但按之必无力,与热证之脉洪大有力不同,由此可以判定其面赤、身热、口渴、脉大均为假热。

因此,在生活中,我们不要被表象所迷惑,中医辨证的准确与否,对疾病的治疗是十分的关键。而辨证寒热则是首当其冲,尤其是一些慢性杂病,往往容易出现真寒假热或假热真寒从而影响到一些中医师的辨证。本文将几位老师对真寒假热医案整理出来,以供广大中医朋友学习。

医案1.来自丁树栋 山东省诸城市精神卫生中心 管恩兰 山东省诸城市和平药店总店

患者,男,48岁,2008年5月26日初诊。自述平素常有畏寒肢冷、便溏等症状。从4月12日始,每日16时至22时出现发热,体温最高时达到39.5℃,一般都在38℃至39℃之间,曾在当地某医院治疗月余,诊断为“不明原因发热”,先后用青霉素、丁胺卡那霉素、林可霉素、阿奇霉素、灭滴灵、异烟肼等多种药物治疗,未见明显效果,故自动要求出院。

出院后改投当地某中医治疗,予服黄连、黄芩、金银花、连翘等清热解毒药治疗,体温不降反升,最高时达40.2℃,畏寒症状更甚,出现恶心呕吐,腹痛腹泻,遂停剩余中药来诊。

诊见:身体消瘦,精神不振,形寒肢冷,面色萎黄,伴全身乏力,头晕心悸,自汗不止,食欲不振,便溏。自述腰背部冷甚,似有冷水浇灌。舌质淡胖,舌边有齿痕,舌苔白腻而润滑,脉沉细。辨证为脾肾阳虚,气血两亏。治宜温肾暖脾,益气养血。

自拟方:炮附子10克,桂枝10克,干姜10克,炙甘草10克,当归15克,苍术15克,白术15克,白芍10克,半夏10克,补骨脂10克,鸡内金10克,大枣15克,木香10克,黄芪20克,党参15克,酸枣仁20克,茯苓15克,菟丝子15克。每日1剂,水煎,早晚分服。连服7剂,体温渐至正常,精神明显好转,食欲改善,腹泻亦止。后改服附子理中丸、归脾丸调理2周,诸症全消。

按:本病属中医学中真寒假热范畴,是内有真寒而外现假热证候。其发生的机理,是由于阴寒内盛,格阳于外,阴阳格拒而成,又称“阴盛格阳”。其体温升高为标,而畏寒肢冷、便溏等寒性症状为本,故用黄连、黄芩、金银花、连翘等寒凉药物治疗无效,反使病情加重。究其病因,本病乃由脾肾阳虚,气血两亏所致,故用温肾暖脾,益气养血之法指导遣药组方,亦系循中医学中“治病求本”、“热因热用”、“甘温除热”、“虚则补之”等治疗法则,而不是一味地用寒凉攻伐之品。“有是证用是药”,药证相符,故能收到满意的治疗效果。

医案2.关于真寒假热证产生的机理,火神派鼻祖郑钦安在其传世著作《医理真传·卷二》中有云:“阳气若伤,群阴即起,阴气过盛,即能逼出元阳,元阳上奔,即随人身之脏腑、经络虚处便发。”

阳虚阴盛,是其“真寒”,阴盛逼阳,元阳外发,遂现“假热”。郭师在深思此理的基础上,结合临床实践观察,总结出真寒假热证的病机存在格阳上浮、格阳外越、格阳下陷和阴阳离绝四种发展趋势。辨治上同中有异,上浮、外越、下陷者主温肾纳气,收敛虚火,而离绝者则予破阴回阳救逆。兹结合临床验案3则,以彰其验。

1、痤疮阳虚阴盛,格阳上浮

陈某,女,40 岁。 2013 年 3 月 4 日初诊。

主诉:颜面痤疮 3 月。病史:患者 3 个月前无明显诱因出现颜面痤疮,进食辛辣煎炸后加重,自以为“上火”,服牛黄解毒片,痤疮此消彼起。平素性急,易上火,稍进热气食物则咽痛、牙龈肿痛,年轻时经常熬夜工作,月经尚调。症见:颜面痤疮,以两颧多见,色暗红,面赤有烫热感,午后明显,咽干,咽中痰黏,刷牙时牙龈出血,口干喜热饮,双膝以下发凉,夜寐多梦,纳食二便可,舌边尖红、苔白腻,脉寸关洪大左尺浮。诊断:痤疮。辨证属阳虚阴盛,格阳上浮。

处方:制附片 60g(先煮 2h),干姜 30g,炮姜 30g,砂仁15g,生黄柏 15g,肉桂 15g,知母 20g,淫羊藿 20g,木蝴蝶 20g,朱茯神 15g,紫菀 15g,炙甘草 5g。

用法:7剂。水煎服,日 1 剂,分 2 次温服,下午 3 时和临睡前半小时服用。

3 月 11 日二诊:痤疮明显减少,面赤烫热、咽干龈衄亦减,双膝以下仍凉,得温敷后舒,咽中痰黏,夜寐多梦,近来时发心慌胸闷,舌淡红、苔白腻,脉寸关稍大左尺浮。守上方加石菖蒲 20g。14 剂。

3 月 25 日三诊:颜面痤疮已消,胸闷心慌无,上火症状少作,夜寐安。守初诊方去炮姜,改干姜 50g,继进 14 剂,以巩固治疗。

按 语:此患者颜面痤疮、面赤烫热、龈衄、稍进热气食物则咽痛牙龈肿痛、舌边尖红、寸关脉洪大,颇似一派胃中实热征象,但细察其口干却喜热饮,左尺脉浮,且双膝以下发凉,故辨为真寒假热之证,属上热下寒。

患者年轻时候经常熬夜,暗伤肾阳,复加性急,易动龙雷之火,阳伤后阴寒内起,龙雷之火即易被逼上浮。下有真寒,故口干但喜热饮,双膝以下发凉;龙雷之火上浮,发于颜面,则生痤疮、面赤烫热;迫血妄行,则龈衄;灼于咽,炼液为痰,则咽干咽中痰黏;扰动心神,则夜寐多梦,心慌胸闷;辛辣热气食物易助龙雷之火为患,故食之则咽痛牙龈肿痛;舌边尖红,寸关脉洪大左尺浮,均为龙雷之火不潜而上浮为逆之象。

郭师治以温肾潜阳,纳气归肾,导龙入海,予四逆汤合封髓丹加减,取潜阳封髓丹之意。方中用四逆汤温补肾中之真阳,封髓丹纳气归肾,导龙入海,更加肉桂引火归元,淫羊藿引阳入阴,辅以炮姜止血、知母润燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。诸药合用,标本兼顾,诸症渐平。本案判定要点在于口干但喜热饮,若果系胃中实热,必喜冷饮,且服牛黄解毒片必有良效。郭师认为,饮水的冷热喜好是最能表达疾病寒热真实属性的可靠依据,其意义高于其他一切寒热症状,真热者必不会喜热饮,假热者必不会喜冷饮。

2、不寐阳虚阴盛,格阳外越

赵某,男,62 岁。 2013 年 5 月 14 日初诊。

主诉:难寐 5 月。病史:患者于 5 月前因家事烦劳,出现入睡困难,寐后稍惊即醒,逐渐加重。症见:入睡困难,心烦急躁,需辗转反侧 2 个多小时后方能入睡,睡后易于惊醒,后上背以及两侧腹股沟处皮肤瘙痒,搔之起红色斑疹,夜间加剧,畏寒怕冷,手足凉,口干但不欲饮,纳可,大便尚调,但进食凉冷食物则易腹泻,夜尿频,3~5 行,舌尖红体胖大、苔薄白腻,脉寸关浮大左尺虚浮。诊断:不寐。辨证属阳虚阴盛,格阳外越。

处方:制附片 60g(先煎 2h),干姜 30g,砂仁 15g,生黄柏 15g,肉桂 15g,淫羊藿 20g,炒枣仁 15g,柏子仁20g,朱茯神 15g,蛇床子 15g,炙甘草 5g。

用 法:14 剂。 水煎服,日 1 剂,分 2 次温服,下午 3 时和临睡前半小时服。

5 月 28 日复诊:服药后夜寐明显改善,入睡已不难,心烦急躁及皮肤瘙痒明显缓解,手足转温。守上方改制附片 75g(先煮 2h)、干姜 50g。继进 14 剂,以资巩固。

按 语:此案难寐、心烦急躁、皮肤瘙痒起红色斑疹、舌尖红、寸关脉浮大等一派似属心火亢盛表现,然其兼见畏寒怕冷、手足凉、口干不欲饮、进食凉冷食物则易腹泻、夜尿频急、舌胖大苔白腻等里虚寒症候,故辨为真寒假热之证,属外热里寒。

患者已近八八之年,肾阳日亏,阴寒渐生,复加烦劳伤阳,使虚阳更易被阴寒逼迫而外越,出现阳难入阴,故入睡困难,睡后易醒;虚火扰神,故心烦急躁;虚火外越,与风湿相杂,蕴于肌肤,不得宣泄,故皮肤瘙痒起红色斑疹;舌尖红、寸关脉浮大均为虚火外越表现。郭师治以潜阳封髓丹加减温肾潜阳,收敛虚火,佐以酸枣仁、柏子仁、朱茯神养心安神利眠,蛇床子温阳燥湿、祛风止痒。

药后命火复,阴寒消,浮阳潜,阳得入阴,故夜寐转安。本案辨证眼目除了里虚寒症候外,关键在于左尺脉虚浮,正常情况下左尺脉当沉,乃肾阳潜藏之象,虚浮则为肾阳失于潜藏矣!

3、劳淋阳虚阴盛,格阳下陷

马某,女,52 岁。 2013 年 9 月 12 日初诊。

主诉:尿频尿急尿灼热反复发作 6 年。病史:患者 6 年前开始出现尿频尿急尿灼热不适,西医诊断为尿路感染,予抗菌消炎及中药清热利湿通淋治疗后症状缓解,后多次复发,发则自服消炎药和八正颗粒,虽可缓解,但未能根治。平素畏寒怕冷,冬天手足冰凉,饮水极少,饮一则溲二,稍进食生冷则腹痛泄泻。症见:尿频尿急,色黄浊,尿道口灼热不适,小腹坠痛,口干口苦,本不欲饮水,但因病情需要而刻意多饮,饮水喜温,咽干痒,腰酸乏力,精神倦怠,夜寐差,多梦易醒,纳食大便尚可,舌淡暗、苔薄白腻水润,脉沉细尺弱。

诊断:劳淋。辨证属阳虚阴盛,格阳下陷。

处方:制附片 60g(先煎 2h),生姜 50g,生黄柏 15g,砂仁 15g,知母 15g,肉桂 15g,淫羊藿 20g,木蝴蝶 20g,朱茯神 15g,紫菀 15g,炙甘草 5g。

用 法:7剂。 水煎服,日 1剂,分 2 次温服,下午 3 时和临睡前半小时服。

9 月 19 日复诊:药后小便灼热感消失,尿频尿急有减但仍显,夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀,加杜仲 20g、益智仁 20g,改制附片 75g(先煮 2h)、生姜60g。 14 剂。

10 月 10 日三诊: 药后尿频尿急有减,4 天前因劳累后症又复发,尿频尿急,尿道口烧灼疼痛难忍,自行服用消炎药,疼痛不减,舌暗淡、苔白腻润,脉沉细。守初诊方去木蝴蝶、紫菀,加萆薢 15g、瞿麦 15g,改制附片 75g(先煎 2h)、生姜 60g、生黄柏 20g。7剂。

服药后小便烧灼感消失,小便次数减少。此后即按上述治疗思路,小便灼热发时则加入萆薢、瞿麦等利湿泄浊之品,未发时则加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等温肾固涩之品,治疗近 3 个月,症状完全消失。半年后患者因胃痛来诊,谓尿感症状未再复发。

按 语患者主症为尿频尿急尿灼热,伴口干口苦、小腹坠痛、尿黄浊,于常规认识而言,当从膀胱湿热论治,然其舌淡暗、苔薄白腻水润、脉沉细尺弱,平素畏寒怕冷,手足不温,口不欲饮水,饮一则溲二,稍进食生冷则腹痛泄泻,实乃脾肾阳虚之体质,故亦为真寒假热之证,属下热中寒。

患者久病阳气虚损,服用消炎药和八正颗粒寒凉太过,克伐脾肾阳气,形成阳虚阴盛、格阳下陷之势,致膀胱气化不行,因而出现尿频尿急尿灼热、小腹坠痛、尿黄浊等症状表现,膀胱气化不利,津不上承,故口干口苦但不欲饮、咽喉干痒。

“阳气者,精则养神”,虚则养神不精,故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多梦易醒。郭师治以潜阳封髓丹加减,温肾纳气,收敛下陷之虚火;用生姜而不用干姜者,乃因患者湿浊较重,用生姜之灵动,能加强散寒祛湿之力;另加知母,除引肾水上承而润燥之外,还与肉桂、黄柏相合为滋肾通关丸,能滋肾化气,助膀胱气化之功。

发作时兼顾治标,故入萆薢、瞿麦利湿泄浊以祛其邪缓解期加强治本,予杜仲、益智仁、桑螵蛸温补肾阳稳固正气。如是则虚火敛,肾阳复,寒湿去,膀胱气化如常,6 年之顽疾竟此而愈。本案的辨证要点关键在于抓住患者素体脾肾阳虚的体质特点。

郭师认为,对于慢性疑难杂病的治疗,务必要弄清患者的体质,结合体质辨证用药,方有痊愈之机。阳虚体质者,出现热证多属真寒假热,用寒凉清热药治疗不能彻愈,日久反而加重热证的频繁发作。

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