刘景源 刘景源教授

刘景源,教授、主任医师、研究员,温病学权威。 1943年生,河北省唐山市丰润区人。毕业于北京中医学院(现北京中医药大学),毕业后留校工作,曾任教于中医基础理论教研室、古典医著教研室、温病教研室,从事中医教学、临床、科研工作近四十年,曾讲授《

刘景源 刘景源教授

刘景源,教授、主任医师、研究员,温病学权威。

1943年生,河北省唐山市丰润区人。毕业于北京中医学院(现北京中医药大学),毕业后留校工作,曾任教于中医基础理论教研室、古典医著教研室、温病教研室,从事中医教学、临床、科研工作近四十年,曾讲授《中医基础理论》、《中医诊断学》、《方剂学》、《温病学》、《中医内科学》等课程,在温病学领域造诣尤深。

曾任国家中医药管理局中医师资格认证中心首席专家、国家中医药管理局中医药经典课程示范教学项目《温病学》主讲教授,教学光盘已在国内外发行,受到广泛好评。现任北京中医药大学国际中医药交流与合作中心主任、国家中医药管理局优秀中医临床人才研修项目指导专家、《中国临床医生》杂志顾问。

曾应邀到美国、法国、捷克、日本等10余个国家与国内多个省、市讲学及主持国际中医、针灸专业人员水平考试,进行学术交流。历年来发表学术论文70余篇,出版学术著作4部。曾被遴选为国家中医药管理局“万年青工程”——中医药经典课程示范教育项目(VCD)《温病学》的主讲教授,曾承担卫生部及国家中医药管理局科研课题,任国家中医药管理局中西医结合治疗SARS临床研究特别专项课题《历代疫病流行文献整理及献方献药研究》负责人。

辛凉轻解法在温热病治疗中的应用

北京中医药大学 刘景源

辛凉轻解法,是叶天士在《叶香岩外感温热篇》提出的温热病卫分证的治法。他在该篇第2条中说:“在表,初用辛凉轻剂。”这句话虽然讲的是剂型,实际上是讲治法,就是说,外感风热邪气侵袭体表,要用辛凉轻解的药物组成方剂,辛散、凉清、轻宣,以疏风清热,透邪外出。

肺系的病变,有表里之分。所谓肺系,包括体表的口、鼻、皮毛与手太阴肺经,这些部位的病变属肺系的表证,即卫分证;肺系当然也包括肺脏,其病变则属肺系的里证,即气分。

风热邪气袭表,首先导致卫分证,病在手太阴肺系的表层,导致卫外失司,或肺失宣降。卫外失司证,病位在皮毛,以发热,微恶风寒为主症;肺失宣降证,病位在手太阴肺经,以咳为主症。二者虽然都属卫分证范畴,治疗都要用辛凉轻解法,但因其证候有异,所以治疗也应有所区别。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中,遵循叶天士辛凉轻解的治法,制“辛凉平剂银翘散”与“辛凉轻剂桑菊饮”二方以传世,至今仍有效地指导着临床实践。

一、辛凉平剂银翘散在风热外袭,卫外失司证治疗中的应用

1.银翘散的主治证及其病机

银翘散一方,出自清代吴鞠通所著的《温病条辨》一书,是治疗温病初起,风热邪气侵袭体表,导致卫外失司证候的代表方剂。因其价格低廉,疗效良好,临床使用率颇高,至今更被制成多种剂型广泛用于临床。但近年来在临床应用中,对其疗效也存在疑议。究其原因,多是因为煎法、服法不当以及剂型不符等原因所致,现谨就临床体会谈谈个人看法。

银翘散主治温热病初起,风热外袭,卫外失司的卫分证候。关于这个证候的临床表现,《温病条辨·上焦篇》第3条说:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热,自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。”

这一条是上焦“太阴温病”卫分证的提纲,论述太阴温病卫分证的临床表现。“太阴之为病”,是指温病初起,风热邪气侵袭人体上焦而导致的上焦温病中的太阴病,病变部位在手太阴肺系。“脉不缓不紧而动数”,是与伤寒病相鉴别。《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒。”说明伤寒表证见浮脉,伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓;太阳伤寒证脉浮而紧。上焦太阴温病的脉象既不缓,又不紧,而是“动数”,说明是热证。究竟是表热证还是里热证?从文义来看,既然是与中风、伤寒相鉴别,当然是表热证,所以其脉象应当是浮而数,其病变部位在肺系卫分的皮毛部位。因为风热邪气袭表,病在上焦肺卫,而两手寸脉候上焦病变,所以可见两手寸脉搏动幅度大,就是条文中所说的“两寸独大”。热邪在上焦,在表,所以见上肢肘以下至腕部的皮肤发热,称为“尺肤热”。风热上犯清窍,气血逆乱,所以头痛。风热袭表,肺气失宣,卫外失司,则见微恶风寒。正邪相争,功能亢奋,则体温升高而见身热。其身热与微恶风寒并见,可以作为诊断卫分表热证的主要依据,是必有症,也就是主症。自汗,是热邪开泄皮毛,逼迫津液外泄所致。热邪易伤津液,在表证阶段,伤津较甚则口渴,伤津轻则不渴。可见,口渴与不渴在本条是或有症,也就是兼症。如果风热袭表,导致肺气不利,宣降失常,气逆而上,也可以出现咳的症状,但也属兼症。“午后热甚”,是因为午后阳明经气主令,阳明为多气多血之经,其气血充盛,正气抗邪有力,正邪激争而功能亢奋,因而使体温更高。

上述临床表现,条文中称为“名曰温病”,确切地说,应当称为太阴温病卫分证,按八纲辨证属表热证。因为这一条是“太阴温病”的提纲,所以吴鞠通重点讲临床表现而未列出方剂,具体治法应当与第4条联系起来分析。

《温病条辨·上焦篇》第4条说:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。”

吴鞠通在本条分注中说:“按:仲景《伤寒论》原文:太阳病(谓如太阳证,即上文头痛、身热、恶风、自汗也),但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌,且桂枝芳香化浊,芍药收阴敛液,甘草败毒和中,姜、枣调和营卫,温病初起,原可用之。此处却变易前法,恶风寒者主以桂枝,不恶风寒主以辛凉者,非敢擅违古训也,仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳,古文简质,且对太阳中风热时亦恶风寒言之,故不睱详耳。盖寒水之病,冬气也,非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。温热之邪,春夏气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也。故改从《内经》‘风淫于内,治之辛凉,佐以苦甘’法。”

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