病史采集 病史采集模板

病史采集模板 现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点3、伴随症状4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)2、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物

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病史采集模板

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因

2、症状特点

3、伴随症状

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

2、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

1、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

发热

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物?

2、症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

升高和变化的情况

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐等?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化

1、 是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?如血常规,尿常规、细菌学检查等?

2、 治疗用药情况,疗效如何?如抗生素等

既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史(男性询问吸烟史)

2、相关病史 有无类似发作,有无糖尿病、结核病史,有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史

(必要时女性病人应询问月经史)

既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等?

头痛

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:高血压、脑外伤、感染、药物 、不良饮食、情绪、劳累

2、症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?

加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

3、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

2、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史

2、相关病史 有无类似发作,有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)

胸痛

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因 情绪激动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等?

2、症状特点:发作急缓程度?胸痛部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解的因素

和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?

3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等

4、 治疗用药情况,疗效如何?口服硝酸甘油能否缓解?

既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史 2、相关病史 有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)

既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病心脏病、结核病史、慢性呼吸系统疾病、烟酒嗜好?

腹痛

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因 饮食、受寒、外伤、手术、

2、症状特点:发作急缓程度?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?(有无月经来潮?)有无寒战发热?休克?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?如血常规、尿常规、腹部B超或CT、肝肾功能及生化检查等

2、治疗用药情况,疗效如何?包括抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等

既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史、有无烟酒嗜好

2、相关病史 既往 有无类似发作,有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无消化性溃疡史、肝炎史、糖尿病史、肿瘤史、胆道和胰腺疾病史、不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、(女性有无妇科病史)? 腰背痛

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因 外伤、劳累、情绪、饮食、手术

2、症状特点 疼痛的性质、缓急、部位、和体位变动的关系、加重或缓解的因素、

3、伴随症状 有无脊柱畸形、活动受限、有无尿频尿急、长期低热、反酸上腹胀痛等

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、 是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?包括血常规、尿常规、腰部X线、CT、肝肾功能和生化检查等

2、

既往史 治疗用药情况,疗效如何? 是否局部理疗,疗效如何

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史

2、相关病史 有无类似发作,有无腰部外伤史,有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无结核病史、风湿病史、腹腔盆腔脏器病史、有无肿瘤史等

关节痛

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因 劳累、外伤、药物、感染、受凉、精神、饮食

2、症状特点:疼痛的性质、缓急、加重缓解的因素、出现的时间、和天气及活动的关系(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)

3、伴随症状:有无发热、局部有无红肿、有无皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

有无咽痛晨僵贫血、

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、 是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?包括血常规、尿常规、肝肾功能和生化检查、膝关节x线平片

2、 治疗用药情况,疗效如何?

如有无服用 非甾类解热镇痛药、激素、抗生素?治疗是否有效?

既往史

2、 药物过敏史、有无关节手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

水肿

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:药物,饮食,外伤,肾源性,血源性等?,

2、症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?

3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

5、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

3、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

呼吸困难

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:外伤,药物,精神,饮食,异物阻塞气道,劳累,肺部疾病,心源性因素等?

2、症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?

和体位、时间的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?有无发绀、面色苍白、头痛头晕等?-

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

6、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

3、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史?——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

咳嗽与咳痰

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?有无劳累,外伤,药物刺激,受凉等?

2、症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?

痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?加重缓解的因素?等

3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

7、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

4、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

咯血

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、药物、食物、精神、外伤、劳累等因素?

2、症状特点:咯血的性质,程度,缓急(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?发病时间,加重缓解的因素,持续的时间等?

3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、胸闷,呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?有无心悸,水肿等?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

8、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

5、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,(有无xx病史,有无xx家族史)(必要时女性病人应询问月经史)

有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

恶心与呕吐(头胸腹)

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:有无不良饮食,药物,外伤,消化道疾病,劳累,饮酒等?

2、症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?

呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?

3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何等?(医院的检查项目),

9、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效等)

既往史

6、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?

有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)

呕血

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药,外伤,劳累,精神刺激等?

2、症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状,加重缓解的因素,与体位饮食等的关系?

3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?

有无皮肤巩膜黄染?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?

诊疗经过

1、 是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

2、治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

2、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、

返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

便血

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因

2、症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?

与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、

铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

10、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

3、 药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、

铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

腹泻

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因

2、症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

11、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

4、 药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

黄疸

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因

2、症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油

色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

12、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

5、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

消瘦

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

13、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

6、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

过去有无服用减肥药?

心悸

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?

3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

14、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

7、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

惊厥

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2、症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

15、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

8、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)

四肢自主运动和肌张力如何?

3 、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

3. 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

9、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?有无烟酒嗜好?

少尿

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性

2、症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?是否伴有血尿?泡沫?脓性尿?

3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?$

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

4. 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

10、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

多尿

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿、糖尿病、精神、药物、是否饮水过多等因素?

2、症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?+

3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

5. 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

11、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?——1分

3、 相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?近期有无服用利尿剂?

血尿

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:外伤、药物、肾的相关疾病等因素?

2、症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?尿量?血尿时间等?

3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?水肿?少尿?等

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

4、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

12、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、症状特点:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

5、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

13、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?

现病史

主诉及相关鉴别问诊

1、病因诱因

2、症状特点

3、伴随症状

4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

诊疗经过

1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)

6、 治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)

既往史

14、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分

2、相关病史(本系统相关疾病和并发症) 有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)

病史采集:

一、发热:

1、病因诱因:有无受凉、创伤?

2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:

7、药物过敏史、手术史

二、头痛:

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状:是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关关病史:

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛:

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)?程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)?和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?

3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和和治疗?口服硝酸甘油能否缓解?

6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?

7、药物过敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)?和进食关系?和体位关系?

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?;皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?

7、药物过敏史、手术史

四、关节痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变)?性质(是否游走性?有无红肿痛热、关节畸形?)程度?和天气、活动关系?

3、伴随症状:是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史?疑有传染病的应了解流行病史?

7、药物过敏史、有无关节手术史?

五、水肿:

1、病因诱因:

2、主要症状特点:水肿部位?发生快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性、非凹陷性)?有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期关系? 3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

7、药物过敏史、手术史:

六、呼吸困难:

1、病因诱因:

2、主要症状特征:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难)?缓解因素?和体位、时间的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)? 7、药物过敏史及其它过敏史:

七、咳嗽与咳痰

1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

2、主要症状特征:咳嗽性质(干性?湿性)?程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

7、药物过敏史

八、咯血

1 、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特征:咯血的性质(咳出还是呕出?)?咯血的量?血液的颜色和性状?

3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史? 7、有无药物过敏史?

九、恶心与呕吐

1、病因诱因:

2、主要症状特征:恶心和呕吐的病程?发病急缓(持续性?间歇性?)?呕吐程度?呕吐的频率?呕吐物的量?呕吐与进餐的关系?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发喷射状呕吐?)?呕吐物的性状、颜色、气味?

3、伴随症状:有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?未次月经是否正常(注意早孕)?

7、有服药史及药物过敏史?

十、呕血

1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药

2、主要症状特征:呕血的病程(初发?复发?)、首发时间、发作次数、持续时间?呕血量?性状?颜色?

3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸?有无皮肤巩膜黄染?

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